Der Campus West Haven des Connecticut Health Care Systems in Virginia, gesehen von der West Spring Street am 20. Juli 2021.
Die Ermittler beschuldigten Virginia auch, dass Verfahren zum Schutz der Arbeiter in Gefahrensituationen fehlen. DasLockout/Tagout-Systemverhindert, dass außer der Person, die den Dampf abgestellt hat, der Dampf wieder eingeschaltet wird.
Laut dem Bericht:"Ein VA-Schloss und eine Kette wurden im Raum in der Nähe des Zimmerventils gefunden, was darauf hindeutet, dass das System möglicherweise verschlossen war. Allerdings ist das SystemAussperrung und Tagout(LOTO) protokollieren, zulassen oderLOTO-Programmist nicht vorhanden. Personal Weder die Durchsuchung des Büros noch die LOTO-Protokolle oder -Verfahren für diese Ventile oder Gebäude wurden gefunden.&Zitat;
Auch bei der Kommunikation zwischen Sicherheits-, Rohrleitungs- und Ingenieurspersonal gibt es Probleme: „Die Kesselanlage wurde weder über diese Schließung noch über eine weitere Stilllegung informiert. Es ist nicht klar, ob die technische Leitung oder die Sicherheitsabteilung von den Arbeiten an diesem Tag wusste“, heißt es in dem Bericht."Das Team konnte nicht feststellen, warum der Auftragnehmer im Maschinenraum war. Das Team fand keine Beweise dafür, dass der Auftragnehmer zusätzliche Sperren angebracht hatte.&Zitat;
Am 12. Mai veröffentlichte die OSHA neun Mitteilungen über unsichere oder ungesunde Arbeitsbedingungen in Connecticut und Virginia, einschließlich der Nichtbenachrichtigung der Betreiber von Kesselanlagen über die Streichung/Auflistung der Quarantäne in der Leitung; Versäumnis, Mulvaney Mechanical über seineLOTO-Verfahren; und nein Sicherstellen, dass"Maschinen oder Anlagen ordnungsgemäß stillgelegt werden" damit Kondensat aus dem System abgeleitet werden kann. Darin heißt es, dass"es gibt keine Verfahren zur Entwicklung, Dokumentation und Anwendung von Verfahren zur Kontrolle potenziell gefährlicher Energie" oder Technologie zur Betätigung von Ventilen.
Darüber hinaus stellte die OSHA fest, dass die VA nicht sicherstellte, dass der Arbeitsplatz frei von Gefahren war, die zu Tod oder Verletzung führen könnten, und dass die Vorgesetzten nicht darin geschult waren, Gefahren im Rahmen ihrer Aufgaben zu erkennen und zu reduzieren.
Im Jahr 2015 hatte die Arbeitsschutzbehörde bereits drei Verstöße erwähnt: Energiekontrollverfahren wurden nicht mindestens einmal im Jahr überprüft; nach der Installation eines neuen Dampfleitungsventils im Gebäude 22 wurde keine Schulung durchgeführt; Mitarbeiter haben kein persönliches Lotto abgegeben Die Ausrüstung ist an der Mannschaftslottoausrüstung angebracht.
& quot;Wenn Arbeitgeber Sicherheitsstandards einhalten, die die unkontrollierte Freisetzung von Dampf verhindern sollen, können diese Todesfälle vermieden werden," Steven Biasi, Regionaldirektor der OSHA, sagte damals."Leider waren diese bekannten Schutzmaßnahmen nicht vorhanden und zwei Arbeiter wurden unnötigerweise getötet.&Zitat;
Der Eingang zur Campbell Avenue auf dem West Haven Campus des Connecticut Health Care System in Virginia wurde am 20. Juli 2021 genommen.
Die Sprecherin des West Haven VA Medical Center, Pamela Redmond, sagte in einer E-Mail, dass das Connecticut VA-System „seit dem tragischen Vorfall am 13.&Zitat;
Der West Haven Campus des Connecticut Health Care Systems in Virginia, gesehen von der Spring Street am 20. Juli 2021.
Servicepersonal des Facility Managements „konstruiert oder baut das Dampfsystem des Gebäudes 22 um. Sobald das neue System installiert ist, wird ein neuesLO/TO-Verfahrenentwickelt werden“, schrieb sie.
Außerdem sagte sie: „Am 20. Dezember 2020 wurde in der Kesselanlage der Dampfleitung des Gebäudes 22, in der sich der Unfall ereignet hat, ein doppeltes Absperr- und Entlüftungssystem installiert. Das neue Ventilsystem kann gespeicherte oder Restenergie, wie beispielsweise aus dem System abgeleitetes Kondensat, freisetzen.&Zitat;
