Der Wartungsvorarbeiter, ein weiterer Wartungsmitarbeiter und zwei Arbeiter hatten an dem Umbauprojekt gearbeitet, aber zum Zeitpunkt des Vorfalls befand sich nur ein Arbeiter mit dem Opfer im Raum. Der Kollege rannte aus dem Tierraum und rief um Hilfe. Er kannte den Ort für den Ein-/Ausschalter der Schnecke nicht. Er befand sich an der Wand etwa 2 Fuß (0,6 m) von der Schnecke entfernt, etwa 7 Fuß (2,1 m) über dem Boden, und er befand sich in der oberen oder "Ein"-Position. Ein anderer Arbeiter direkt vor dem Verwertungsraum reagierte, kam in den Raum und schaltete den Wandschalter für die Schnecke aus. Ein Mitarbeiter berichtete, dass der Schneckenschalter vor langer Zeit benutzt worden sei, was darauf hinweist, dass der Wandschalter normalerweise nicht zum Ein- und Ausschalten der Schnecke verwendet wurde.
Der Wartungsmeister hatte während der Demontage der Oberleitung die Hammerhauptsteuerung gesperrt, weil die Mitarbeiter über der Schnecke arbeiten würden. Andere beteiligte Arbeiter hatten offenbar keine gesonderten, zusätzlichen Sperren angebracht. Der Vorarbeiter verließ den Verwertungsraum, um an einem anderen Projekt in einem anderen Bereich der Anlage zu arbeiten, nachdem die Demontage abgeschlossen war und nachdem er die Arbeiter angewiesen hatte, Metallabfälle zu beseitigen. Auf dem Weg nach draußen hatte er sein Schloss entfernt und den Hauptschalter für den Stromkreis aktiviert, der die Schnecke versorgte, die sich in einem Nebenraum befand. Der Vorarbeiter erwartete nicht, dass sich jemand im oder in der Nähe des Schneckenbohrers aufhalten würde, konnte aber den Schneckenbohrer nicht sehen oder die Arbeiter im Verwertungsraum beobachten, als er seine Schleuse entfernte. Wenn er selten verwendet wird, würde der Wandschalter der Schnecke in der "Ein"-Position belassen, was erklärt, warum die Schnecke startete, als dieAussperrungwurde entfernt und der Leistungsschalter geschlossen.
Es ist nicht klar, wie das Opfer an die Stelle entlang der Schnecke gelangte, an der es sich verheddert hatte. Höchstwahrscheinlich ging oder kletterte er den Hang hinauf, um nach dem Bolzen und anderen Metalltrümmern Ausschau zu halten. Zum Zeitpunkt des Vorfalls befand sich keine Leiter im Bereich. Der Bohrer war groß und zog seine Beine schnell nach oben, verwickelte sie und trennte sie beide auf traumatische Weise in der Mitte der Oberschenkel.
Der Vorfall ereignete sich gegen 15:00 Uhr. Der Rettungsdienst wurde gerufen und traf innerhalb von 10 Minuten nach dem Vorfall ein, nur 5 Minuten nach Erhalt des Anrufs. Das Opfer war wach und nahm seine Umgebung wahr. Sanitäter setzten ihm Sauerstoff und legten eine intravenöse Leitung an, das Opfer verlor schnell das Bewusstsein, hörte auf zu atmen und wurde pulslos. Er wurde 45 Minuten nach dem Vorfall am Tatort für tot erklärt.
Todesursache
Die Obduktion beschrieb die Todesursache als „hämorrhagischen Schock durch traumatische Amputation der Beine“.
Empfehlungen/Diskussion
Empfehlung Nr. 1: AusrüstungAussperren/TagoutVerfahren müssen vollständig umgesetzt werden, einschließlich der Überprüfung des Arbeitsbereichs, um sicherzustellen, dass alle Mitarbeiter sicher positioniert oder entfernt wurden, bevor sie entfernt werdenAussperrungund Benachrichtigung der Mitarbeiter, dass Sperrvorrichtungen von Energiequellen entfernt wurden.
