Tragische Warnung: Tödliche Unfälle durch fehlendes LOTO
Der Kernwert von Lockout-tagout (LOTO) liegt in der physischen Isolierung und eindeutigen Kennzeichnung von Geräten, um ein versehentliches Starten oder Energiefreisetzen während der Wartung und Instandhaltung zu verhindern. Allerdings kann jedes Mal, wenn der LOTO-Prozess unachtsam unterlassen oder die Operation nicht ordnungsgemäß durchgeführt wird, zu irreparablen Tragödien führen. Die folgenden typischen Fälle decken die jüngsten Unfälle und mehrere Branchenszenarien ab und verdienen eine eingehende Reflexion durch die gesamte Branche.
Fall 1: Unfall bei der Wartung eines Stickstofftanks in einem Chemieunternehmen - Fehlendes Etikett verursachte Erstickungsgefahr, Tod, chaotischer Prozess, versteckte Gefahren
Im Jahr 2021 befolgte das Wartungspersonal während der Wartung eines Stickstofftanks in einer Chemiefabrik nicht das LOTO-Verfahren, verriegelte das Versorgungsventil des Stickstofftanks nicht physisch und hängte auch nicht das Warnschild „Wartung läuft, nicht starten“ auf. Stattdessen informierte es den Bediener vor Ort nur mündlich darüber, die Versorgung zu unterbrechen. Während des Vorgangs öffnete der ahnungslose Bediener versehentlich das Versorgungsventil und der Hochdruckstickstoff strömte sofort in den isolierten Raum. Zwei im Inneren des Tanks arbeitende Wartungspersonal starben an Erstickung. Nach der Untersuchung wurde festgestellt, dass die LOTO-Aufzeichnung dieses Unternehmens zu über 50 % fehlte und die tägliche Sicherheitsüberwachung praktisch wirkungslos war.
Zufälligerweise kam es im Jahr 2022 in einem anderen Chemiewerk zu einem Unfall aufgrund der Nichtumsetzung des LOTO-Verfahrens, was zur Verletzung von drei Mitarbeitern und zu direkten wirtschaftlichen Verlusten in Höhe von etwa 2 Millionen Yuan führte. Das Unternehmen musste nicht nur eine hohe Entschädigung zahlen, sondern geriet auch in die Klemme eines Gerichtsverfahrens, wodurch sein Markenruf erheblich geschädigt wurde. Die Gemeinsamkeit dieser Unfälle besteht darin, dass das Unternehmen keinen vollständigen LOTO-Prozess eingerichtet hat, die LOTO-Aufzeichnungen nicht standardisiert waren, die Verantwortung nicht umgesetzt wurde, das Sicherheitsbewusstsein der Mitarbeiter schwach war und die „mündliche Benachrichtigung“ anstelle des standardisierten LOTO-Vorgangs verwendet wurde. Schließlich zahlten sie einen hohen Preis.
Fall 2: Unfall mit mechanischer Verletzung in einem Betonunternehmen - Outsourcing-Managementaufsicht, LOTO-Verantwortung ungültig
Am 23. März 2024 ereignete sich bei Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd. ein allgemeiner Unfall mit mechanischer Verletzung, der zu einem Todesfall und direkten wirtschaftlichen Verlusten in Höhe von 1,3 Millionen Yuan führte. Es wurde festgestellt, dass der Unfall durch den Betrieb verursacht wurde. Einer der Hauptgründe dafür war, dass das ausgelagerte Wartungsteam das LOTO-Verfahren nicht umgesetzt hatte. Die Zhenye Company hat die Wartung und Reparatur der Produktionsausrüstung an Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd. vergeben. Obwohl sie eine Sicherheitsproduktionsvereinbarung unterzeichnet haben, haben sie die spezifischen Verantwortlichkeiten für den LOTO-Betrieb nicht klar definiert und auch keine systematische LOTO-Schulung für das Outsourcing-Personal durchgeführt.
Zum Zeitpunkt des Unfalls führte das auslagernde Wartungspersonal Wartungsarbeiten an der Betonproduktionsausrüstung durch und sperrte weder die Stromversorgung der Ausrüstung ab noch hängte es das Warnschild an. Das Gerät startete versehentlich, wodurch der Bediener von der Maschine gequetscht wurde. Dieser Fall deckte die Lücken in der Verwaltung der Outsourcing-Einheit auf, indem das Unternehmen - die LOTO-Schulung und die Überwachung des Outsourcing-Personals vor Ort- vernachlässigte und die LOTO-Verantwortung nicht in das Outsourcing-Sicherheitsmanagementsystem einbezog, was dazu führte, dass der Grundsatz „Wer arbeitet, wer ist verantwortlich“ außer Kraft gesetzt wurde und letztendlich zu einer Tragödie führte.
