Durch das Unterlassen des Schließvorgangs führte ein einziger Fehler zu einer irreparablen Tragödie.
Am 26. November 2025 um 3:50 Uhr kam es in einer 1.300 Tonnen schweren automatisierten Stanzproduktionslinie des Unternehmens zu einer Blockade. Wartungsarbeiter Jiang betrat die Anlage, um die Formen zu reinigen und zu debuggen. Gemäß den nationalen Produktionssicherheitsvorschriften und dem internen Sicherheitssystem des Unternehmens muss die Gerätewartung vollständig dem LOTO-Lockout-Tagout-Prozess folgen: Hauptstromversorgung abschalten, Energiequelle trennen, Warnschilder anbringen, persönliche Sicherheitsschlösser allein durch das Bedienpersonal installieren, den Restdruck der Geräte ablassen und dann Wartungsarbeiten durchführen.
Die Teammitglieder vor Ort-hatten jedoch im Allgemeinen eine glückliche Mentalität und drückten nur den Not-Aus-Knopf vor Ort-, ohne die Hauptstromversorgung zu trennen, zu verriegeln, ein Wartungswarnschild aufzuhängen und keine LOTO-Sicherheitsschlösser, Verlängerungshaken oder Management-Schließstationswerkzeuge zu verwenden. Die Wartungsarbeiten dauerten eine Stunde. Um 4:45 Uhr stellte Produktionslinienleiter Zhou den Haupt-Notausschalter zurück und forderte den Bediener mündlich auf, die Anlage vorübergehend nicht zu starten. Aufgrund des lauten Lärms der Werkstattmaschinen und der Behinderung der Kommunikation vor Ort ging der Bediener fälschlicherweise davon aus, dass die Wartung abgeschlossen sei, schloss direkt die Sicherheitstür der Ausrüstung und startete die Stanzproduktionslinie.
Zu diesem Zeitpunkt befand sich Jiang noch im Formenbaubereich der Werkzeugmaschine. Die Ausrüstung schloss die Form sofort und erzeugte eine enorme Presskraft. Das Wartungspersonal hatte keine Zeit zur Evakuierung und erlitt an Ort und Stelle starke mechanische Kompression. Nach der Rettung von 120 Personen vor-wurde bestätigt, dass sie trotz aller Bemühungen starben.
Eingehende -Eingehende Analyse: Vier große Lücken im LOTO-Management zusammen, und die Sicherheitsverteidigungslinie ging völlig verloren.
Das Untersuchungsteam führte Untersuchungen vor Ort- durch, überwachte Videoaufnahmen und befragte Personal, um mehrere Ebenen von Verstößen bei dem Unfall zu klären, die alle auf das systematische Versagen des LOTO-Lockout-Tagout-Systems des Unternehmens hinwiesen:
Das Sicherheitsbewusstsein der Mitarbeiter fehlte und sie ließen die Kernschritte von LOTO häufig aus.
Das Team hatte sich bei Verstößen schon lange angewöhnt, „nur den Not-Aus-Knopf zu drücken, kein LOTO-Tagout“. Das Wartungspersonal war im Allgemeinen davon überzeugt, dass die vorübergehende Behebung des Fehlers keinen umständlichen Verriegelungsprozess erforderte und wusste nicht, dass der Not-Aus-Schalter die Stromversorgung nur vorübergehend unterbrach, der Hauptstromkreis noch unter Spannung stand und die Gefahr eines versehentlichen Anlaufs bestand. In der Werkstatt wurde keine standardisierte Management-Lockout-Station (zentrale Schleusenverwaltungsstation) eingerichtet, Sicherheitsschränke, Mehrpersonen-Verlängerungshaken und Warnschilder waren willkürlich gestapelt, was den Zugriff für die Mitarbeiter erschwerte und die Betriebsverstöße zusätzlich begünstigte.
Das LOTO-Managementsystem des Unternehmens wurde auf Papier implementiert.
Das Unternehmen verfügte über Betriebsanweisungen für die Energieisolierung, teilte jedoch nicht die exklusiven Verriegelungspunkte für die einzelnen Geräte auf und stellte nicht genügend passende LOTO-Werkzeuge wie Verlängerungsverriegelungshaken, Leistungsschalterschlösser und Ventilschlösser für Stanzmaschinen bereit. Es gab keinen festen Aufbewahrungsplatz für Schlösser, die Anzahl der Sicherheitsschlösser reichte nicht aus und es gab keinen ineinandergreifenden Verlängerungshaken für das Schloss, wenn mehrere Personen Wartungsarbeiten durchführten. Es war nicht möglich, ein -Personen--ein-Schloss und eine gemeinsame Verriegelung zu erreichen.
Sicherheitsschulungen und-Beaufsichtigungen vor Ort fehlten gänzlich.
Die spezielle LOTO-Schulung für neue und alte Mitarbeiter war nur eine Formsache, ohne tatsächliche Praxis des Stoppens - Isolierens - Verriegelns - und Überprüfen des Stromkreises. Während der Wartung in der Nachtschicht wurde kein Vollzeit-Sicherheitsbeauftragter eingesetzt, es gab keinen einheitlichen Wartungsbestätigungsmechanismus zwischen den Teams und die Übermittlung von Betriebsinformationen erfolgte nur mündlich, was zu Informationsabweichungen führte.
Bei den täglichen Sicherheitsinspektionen wurden die Gefahren von LOTO-Verstößen nicht überprüft.
Die Sicherheitsinspektion der Werkstatt konzentrierte sich nur auf die Kapazität der Ausrüstung und überprüfte nie die Implementierung der Verriegelung bei Wartungsarbeiten. Schwerwiegende Verstöße wie langfristige ungesicherte Wartung und die Umgehung von Sicherheitsschutzmaßnahmen wurden weder gestoppt noch bewertet, und im Laufe der Zeit bildete sich ein großer Sicherheitstotwinkel.
