Fallstudie 1:
Mitarbeiter führten Reparaturen an einer Pipeline mit einem Durchmesser von 8- ft durch, die heißes Öl transportierte. Sie hatten Pumpstationen, Rohrleitungsventile und den Kontrollraum vor Beginn der Reparaturen ordnungsgemäß verschlossen und gekennzeichnet. Als die Arbeiten abgeschlossen waren und alles begutachtet wurdeAussperren/TagoutSchutzvorrichtungen wurden entfernt und alle Elemente wieder in ihren Betriebszustand versetzt. Zu diesem Zeitpunkt wurde das Kontrollraumpersonal über den Abschluss der Arbeiten informiert und aufgefordert, das System 5 Stunden früher als geplant in Betrieb zu nehmen.
Zwei Vorgesetzte, die von der frühen Inbetriebnahme nichts wussten, beschlossen, die Reparaturen selbst zu inspizieren. Sie mussten das Rohr mit Lichtern betreten, um die Inspektion durchzuführen. Sie haben keine durchgeführtAussperren/TagoutVerfahren für den Inspektionsprozess. Sie versäumten es auch, das Kontrollraumpersonal über ihre kurzfristige Entscheidung zur Inspektion zu informieren. Als die Bediener des Kontrollraums das System wie angewiesen starteten, begann Öl durch das Rohr zu fließen und tötete die beiden Aufseher.
